お名前 (必須)：ご登録者様のお名前

PNo.：【払込用紙の中央あたりに記載されています】


【ご案内の左上にも記載があります】

メールアドレス (必須)

お仔様名：（キャンドルに入れるお名前）

●どちらかをお選びください（※塔婆供養料3,000円は含まれています）
名前のみ（￥4,500）写真＋名前（￥4,900）

●背景デザインをお選びください。
A：梅菊B：桜菊C：虹とひまわりD：虹と雲

A:梅菊 B:桜菊 C:虹とひまわり D:虹と雲

●お振込はおすみですか？
はい、振込みました近日中に振込みます霊園にてお支払い済振込期日に間に合いわないのでお参り時に持参します（予定日時を備考欄へ記入お願い致します ※注）箱崎霊園・大野城霊園はお盆期間中以外はご葬儀の為不在にすることもございます）

●昨年お申込みの方で、同じ写真をご希望の場合はチェックを入れて下さい（写真添付は不要です）希望：

備考

※自動返信メールをお送りしております。
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大変お手数ですが、迷惑メールフォルダのご確認をお願い致します。
※以下ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
@heartland-park.co.jp